(一）依法執業

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章

醫院制定國家有關法律、法規和規章的實施方案和措施，落實掌握情況醫院有貫徹落實《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療廢物管理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《全國自然災害衛生應急預案》等。

2、醫院有完整臨床診療護理規范

認真執行衛生部《臨床技術操作規范》，臨床診療護理規范齊全。

3、醫院制定衛生法律、法規、規章等相關內容的知識培訓計劃、資料、記錄。

年度內至少舉辦一次全員性衛生法律、法規、規章等相關內容的知識培訓，培訓率≥95%。對新頒布政策法規宣傳及時，部署到位

抽查相關部門的培訓資料和記錄

4、準備《醫療機構執業許可證》、《大型醫用設備許可證》、《醫用放射診療許可證》、醫院消毒供應中心驗收（或校驗）合格文件等。

5、收集科室醫護人員值班（排班）表，核準執業資質和注冊證。

6、出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報告的，隨機抽取20份病歷，查輔助檢查科室（醫學影像、心電圖、B超、病理等）簽署報告人員的資質（簽字）。

7、醫師外出會診管理相關制度和規定，落實醫師外出會診派出（或邀請）審批登記制度，規范填寫醫師外出會診文書，加強會診檔案管理。

建立登記本、會診檔案管理

8、醫師外出會診信息反饋和備案制度

醫院邀請外院醫師會診和派出醫師會診登記記錄、審批和管理以及相關資料。

建立登記本、會診檔案管理

9、醫院規章制度、人員崗位職責

10、醫療質量、醫療安全定期評價制度、工作計劃。查閱資料及職代會會議記錄。

11、院領導定期專題研究醫療質量和醫療安全工作會議每月不少于一次。要求內容全面、主題明確、有部署、有措施、重落實、有記錄。

12、院長行政查房制度，每月不少于一次，應涵蓋醫療護理質量、醫療安全、優質服務、